Wirbelsäule - Kontaktformular

Pflichtfeld Bitte wählen Sie aus, für welche Sprechstunde Sie einen Termin vereinbaren möchten:*

Für die Sprechstunde benötigen Sie zwingend eine Überweisung eines Orthopäden, Neurologen oder Neurochirurgen.

Anrede

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Pflichtfeld E-Mail*

Pflichtfeld Telefon*

Pflichtfeld Haben Sie Ausfallerscheinungen, wie Blasen-/ Mastdarmstörungen oder Lähmungserscheinungen?* Ja Nein

Pflichtfeld Haben Sie eine frische Fraktur?* Ja Nein

Pflichtfeld Sind Sie vor kurzem bei uns operiert worden und haben Beschwerden?* Ja Nein

Wenn ja, welche?

Pflichtfeld Gibt es Röntgenaufnahmen?* Ja Nein

Wenn ja, Datum der Röntgenaufnahme:

Vorbefunde & MRT der Wirbelsäule (ausschließlich jpg, jpeg, gif, png, pdf)

Pflichtfeld Wann wurde bzw. wird das MRT gemacht?*

Pflichtfeld Überweisung vorhanden?* Ja Nein

Wie heißt der überweisende Orthopäde, Neurologe oder Neurochirurg?

Bitte beachten Sie, dass eine Terminvereinbarung nur mit gültiger Überweisung und aktuellem MRT (max. 6 Monate) stattfinden kann!

Hauptdiagnose & Hauptbeschwerden

Nachricht

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Pflichtfeld Ja, ich gebe meine Zustimmung für die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten gemäß Datenschutzerklärung zur Bearbeitung und Beantwortung dieser Anfrage.*